Intakeformulier craniosacraal therapie

Beste cliënt, vriendelijk verzoek ik u om onderstaand intakeformulier in te vullen. Dit formulier helpt mij een beter inzicht te krijgen in uw situatie en helpt mij om de best mogelijke zorg te bieden. Vul alstublieft alle velden zo volledig mogelijk in.

Naam: Geboortedatum: Adres: Telefoon: Email: Wat is je klacht? Hoe lang speelt dit al? Hoe ontwikkelt de klacht zich? Wat is je hulpvraag? Waar wil je naar laten kijken of onderzoeken? Wat is je motivatie voor craniosacraal therapie? Zijn er naast de klacht die je beschrijft nog klachten of beperkingen aan: Het bewegingsapparaat, spieren/gewrichten
De spijsvertering
Longen en ademhaling
Hart en bloedvaten
Zenuwstelsel
Blaas / nieren Zijn er operaties geweest? Heb je een ongeval gehad? Zijn er trauma’s aan de schedel geweest? Zijn er emotionele problemen? Gebruik je medicatie? Hoe is de thuissituatie? Alleen Relatie Met kinderen Wat doe je voor werk? Sport je? Geef je toestemming dat ik na onderling overleg eventueel contact opneem met je huisarts? Ja Nee